円満退社への道Vol.７ 若手教育どうマネジメントする？
こんにちは。
転職控えた理学療法士 ゆろです。
10日ぶりのブログ更新、
そして連続で「円満退社シリーズ」です。
今回記事の更新に間隔が空いてしまった理由が…
退職する前に、有給消化に入る前に、
「私が培ってきた患者診療スキルをマニュアル化してほしい」
なんて無理難題を上司に依頼され、
カタカタと雑務に追われていたから、
というか現在進行形で追われているかでした（涙）
今回のシリーズ第７弾は…「若手教育に関するマネジメント」についてです。
患者診療スキルをマニュアル化するのは難題
患者さんの診療手順とか、スキルとか、
そんなものを文章でまとめるなんて無理！
理由は、
☑ 患者さんはみんな状態や状況が違う
☑ 個別性があり、常にケースバイケース
☑ 検査する項目や注目点をまとめる…ってそれ教科書に書いてるっしょ（苛）
☑ 推奨される治療ってそれ「○○診療ガイドライン」に書いてるっしょ（苛々）
「なに？何を求められているんだ、俺は…」
精々、書けるのは事務的な流れでした…
マニュアル化の目的って…
上司曰く…
「それを見て新人が患者さん対応できるように…」
そもそも事務的な流れしか書いていないマニュアルって
リハビリの臨床現場で新人見るか？？
正直って、答えはネガティブ！
私自身見たことがない！
だって、直接先輩や上司に訊いたほうが早いし、分かるから。
マニュアルって実務の手順を確認するツールに過ぎない。
強いて言うなら、医療安全対策でしかない！
私はそう思っている…
若手教育をどうマネジメントする？
「臨床参加型」が原則。
つまり、一緒に患者さんを診て考えて、
学生に臨床経験を積んでもらうことを大切に考えています。
医療職に限らず、
新入社員の教育において、
こういった考え方をしている会社も多いのではないでしょうか？？
まさに新理学療法士や若手の教育マネジメントも
同じ考え方でよいの思うのです。
ずらずら事務的な文章をみて、
ヒトの身体をケアでるようになるんなら
リハビリの世界なんて浅いもんです。
ただ、んなわけありません！
基礎を掘れば掘るほど奥深く、
むしろ分からないことばかりの世界です。
ヒトを相手にするので本当に大変だし、
その分やりがいもあるのがこの世界です。
だからこそ、
一緒に1例でも多く患者さんをフォローすることで、
若手のスキルアップをマネジメントしてあげた方がいいと思うのです。
逆に若手から情報や刺激をもらうこともあるのが、
また面白いのです。
まとめ
マニュアル化はします。
可能な範囲で。
ただ、マニュアルを作っただけでは、
若手の生産性なんてたかが知れています。
患者さんを通して、
一緒に知見を深めたり、
フォローの仕方を学んでもらえるような体制こそが、
理想のマネジメントだと思うのです。
今回のオチ
結局、
職場でもカタカタ、
家でもカタカタ、
きっと完成しても見る人が少ないであろうマニュアルってやつを
作っている私です…（涙）
気軽に覗いてみてください。
子供がシーバー病と診断されたら…家庭で出来る3つこと。
こんにちは。
理学療法士 ゆろです。
小学生の息子2人を相手に日々パパしてます。
まもなく10歳になる長男は、
週に1回、バスケットボールスクールに通っているのですが…
おはようございます☀️
— ゆろ@PT×2児パパ×駆け出しブロガー (@yuro0822) 2021年6月15日
昨日、長男がバスケスクール終わったあとに「踵が痛い」と。
…これってシーバー病だべw💦👣
息子へのストレッチ指導開始ぃ
そして足趾ジャンケン出来ないことも判明したので、足育として取り入れよう🤔
…仕事病ですね😅
今日もよろしくお願いします🐢🐢
そして、後日整形外科を受診したところ…
息子と整形外科クリニック受診。
— ゆろ@PT×2児パパ×駆け出しブロガー (@yuro0822) 2021年6月17日
やっぱりシーバー病の診断👣
足のレントゲン像でわが子の足の成長を感じる体😅
そしてPTあるある…
他医療施設のリハ室が気になり覗いてみたくなる👀(結局覗けない😅)
今回はシーバー病についてまとめつつ、
家族が家庭で実践出来る対応3つをご紹介したいと思います。
シーバー病とは？
☑ 踵骨骨端症（しょうこつこったんしょう）のこと。
☑ 発育期（10歳前後）の子供に多い。
☑ 男児に多い。
☑ 発達途中の踵の骨端部（アキレス腱が付着しているところ）の障害。
☑ 運動など、アキレス腱の引っぱる力が持続的に加わることが主な原因。
☑ 踵骨の血流障害、踵骨軟骨炎、踵骨骨端核（踵の端）の剥離または壊死。
☑ 主症状は踵の痛み。
☑ 特徴は運動時に痛み、休むと軽減。
☑ 踵の圧痛がある。
☑ 重症化すると安静時も痛む。
症状が出たら？
普段の生活に支障がなく、
運動を休止することで痛みが改善する、
なおかつスポーツをする発育途中の子供…
となれば概ねシーバー病かと思いますが、
重症化する前に整形外科を受診して診断を。
もちろん、シーバー病以外の可能性もあります。
例えば…
踵骨の骨折
アキレス腱の断裂や炎症 など。
なお、シーバー病であれば、
基本的な治療は患部の安静となりますので、
その場で治療ということにはなりません。
それでも痛みを緩和する湿布薬などをもらっておくに越したことはありません。
我が家も処方していただきました。 ↓
シーバー病。家庭で出来る3つのこと
その１ スポーツの一時休止
前述しましたが、
基本的な治療方針は患部の安静です。
原因が過度の運動による踵への負担なわけですから、
スポーツクラブやスポ少の一時的なお休み、
ジャンプやダッシュ、マラソンなどの体育の授業も無理せず見学を。
大切なのは、
痛みを堪えて運動を継続することで、
症状が増悪することを子供に説明して理解してもらうことです。
合わせて、
学校の先生やコーチの理解と協力をいただきましょう。
スポーツに精通しているコーチであればすぐに理解してくれるはずですし、
無理な運動にはストップをかけてくれるはずです。
日常生活で痛みが出現しないこと。
軽いランニングでも痛みが出現しないこと。
これらを確認してから徐々に復帰できるように加減しましょう。
その２ ストレッチをしよう
ふくらはぎの筋肉、アキレス腱の柔軟性がないと
一層、活動時の踵への負担が大きくなります。
また、ふくらはぎだけではなく、
連動している足底（足の裏）と太ももの裏、お尻などもストレッチして、
下半身全体の柔軟性を保つことも障害予防として重要です。
その３ インソールを試してみよう
シーバー病に限らず、
足のトラブルに関しては、
扁平足などのアライメント不良がつきもの。
本来の足は、
①踵 ②小指の付け根 ③親指の付け根
この3点でアーチを構成しています。
そして跳ねたり、走ったりする際に、
このアーチが衝撃を吸収して、蹴り出す力を生んでいます。
扁平足などが原因で、このアーチ機能が発揮されないと
どこかに局所的ストレスがかかり、炎症を起こす可能性が高くなります。
そこでインソールの出番です。
ただし、単純に土踏まずを持ち上げるようなインソールはかえって
足を構成する骨の動きを不安定にしかねません。
え？じゃあどんなインソールがいいの？？
アーチ（土踏まず）そのものを持ち上げるのではなく、
踵を包み込んで、体重が乗った時の衝撃を吸収できるものであり、
体重が乗ったときと蹴り出すときに足の骨の動きを引き出せるもの…
お勧めは、「SUPER feet」 ↓
このインソールは、
アーチそのものを持ち上げるのではなく、
踵に頑丈なヒールカップを入れることで、3点のアーチを維持するものです。
踵の脂肪を正常な位置に保ち、自らが持つクッション機能を発揮させてくれます。
※ サイズはもちろん、履き物、スポーツによって推奨される種類がありますので、
取り扱いのスポーツ店で見繕ってもらいましょう。
踵がしっかり収まるサイズを選択します。
インソールに乗った状態と乗らない状態でパフォーマンスの違いを感じましょう。
上の写真は実際に我が子が体感しているところです。
立った状態で両手を肩の高さまで重ねて挙げます。
その手を下に押してみて耐えられるか力比べです。
インソールに乗った状態でキープ力がアップしていればOK！
買ったインソールは実際に履く靴の中敷きより2~3mm小さくカットします。
出来れば、店員さんに見繕ってもらってください。
運動時はインソールを入れてお試しあれ！！
足育としてもお勧めします。
今回のオチ
しばらく週1のバスケスクールはお休みすることに。
学校でも無理しないように連絡帳に事情を書いて先生にお知らせ。
体育も見学したり、参加したりしているみたい。
よしよし…と思いきや、
昼休みや帰宅後に友達と思いっきり走り回って、
「痛い」って変な歩き方して帰ってくる（涙）
これは長引くかも…（汗）
気軽に覗いてみてください。
拘縮予防にナイトブレースとは？急性期から始める回復への一手。
こんにちは。
実は先日、こんなツイートしたら予想以上の反応が…
急性期で全介助レベルの方に対し、拘縮予防にナイトブレースを作りました。病棟の看護師さんも着脱に協力的😌
— ゆろ@PT×2児パパ×駆け出しブロガー (@yuro0822) 2021年6月4日
ナイトブレースに違和感を感じる上司…「(当院で)前例がないでしょ？」と。
そんなことないし、それこそ変えるべき文化なのでは？？ pic.twitter.com/5uToeqZCJh
Twitterを始めてからこんなに「いいね」を頂いたのは初めてで、
いくつか質問も頂きました m(_ _)m
思いのほか（私個人的に）盛り上がったこともあり…
拘縮予防を目的とした ナイトブレース についてまとめてみました。
ナイトブレースとは？
決まった定義があるかは不明ですが、
☑ 患部の保護、固定（体幹のダーメン一体型ナイトブレースが有名ですね）
☑ 痙縮などに対する拘縮予防
※痙縮：筋肉が過剰に突っ張った、活動している状態
※拘縮：皮膚や筋肉など関節の動きが、一定方向に制限される状態
などを目的とした装具であり、
就寝時や安静時に装着するものです。
拘縮予防を目的としたナイトブレース
素材
☑ 外側は固定性の高いもの（プラスチック、金属）
☑ 皮膚に接触する内側は軟性素材（クッション性の高いもの、布性）
構造
☑ 皮膚と広く（面で）接触させる
☑ 通気性をよくする（面に穴を開けるなど）
☑ 必要に応じて固定バンドなど検討
角度調整、フィッティング
☑ 患者さんが苦痛を伴っていないこと
☑ 徒手で動かせる範囲の角度で採型 ※無理な角度は皮膚トラブルの原因
☑ 下肢（足）であれば、関節拘縮に至っていない場合は90° を検討
☑ 装着時に隙間（装具内での遊び）がないように
ナイトブレース作製に関して、
内容は義肢装具士さんと共に判断することをお勧めします。
実際、こんな方に作ってます
拘縮予防を目的としたナイトブレースはこんな方に作っています。
上肢（手）の場合
☑ 痙縮などが原因でずっと指を握っているような状態の方
☑ 手指衛生が保てない方（発汗や垢、爪による創傷）
下肢（足）の場合
☑ 痙縮などで足首がピーンっと伸びきってしまう（尖足状態）
☑ クッションを添えるだけではコントロールできないほどの足の突っ張り
☑ せき込み、あくび、ちょっとした接触で持続的に突っ張ってしまう
☑ 意識の有無は問わない ※むしろ覚醒が低い方に多く作っています。
発症後間もない脳卒中患者さんに感しては、
安静時でも指が食い込むほど曲がったり、
足がピーンっと突っ張るような方は少なく感じますが、
広範囲におよぶ脳の損傷を負った方（脳挫傷など）や
脊髄損傷の患者さんは、
急性期、亜急性期の段階から上記現象を伴う場合が多くあります。
急性期、亜急性期ならばこそ早期拘縮予防に取り組むべく、
積極的に作製を検討しています。
ナイトブレースに対する所感
ナイトと言いつつ…
ナイトブレースだから就寝時に装着するもの…
これは間違いではありません。
ゆえにナイトブレースです（笑；堂々巡り）
ただ、後述しますが、
何時間も、それこそ一晩中装着しているのはしんどいし、
皮膚トラブルにつながりかねません。
ゆえに、日中の臥床時間なども含めて、
断続的に、かつ可能な範囲で持続的に装着する装具と認識しています。
普及率の悪さ
正直、普及してない！
一方で、拘縮は防ぐべき難敵であることは誰しもが認識している…
つまり…
ナイトブレースという概念がない？！
もしくは、病院や施設で作製するという文化がない？！
と、いうことなんだと思います。
実際にツイートに対しても、
概要に関する質問をいくつか頂きました。
興味をもってもらえて本当にうれしく思いました m(_ _)m
ナイトブレースによるMDRPUと対策
医療関連機器圧迫創傷（MDRPU）
医療関連機器圧迫創傷（MDRPU）とは、
医療関連機器による圧迫で生じる皮膚ないし下床の組織損傷であり、厳密には従来の褥瘡すなわち自重関連褥瘡と区別されるが、ともに圧迫創傷であり広い意味では褥瘡の範疇に属する。
引用元：日本褥瘡学会学術委員会および用語検討委員会による協働定義
そしてこの医療関連機器には、
装具も含まれます。
例えば…
ちょっとした刺激だけで足が持続的に突っ張ってしまい、
装着していた下肢装具への局所的な圧迫が続いて、
数時間後に装具を外したらそこが真っ赤になってました…とか。
この場合に多いのは固定バンドと足の接触部位などですね。
重度のMDRPUを発生させてしまうと、
ナイトブレースはしばらく、
あるいは一生、装着することが叶わなくなります。
「せっかく作ったのにww」 てなことになってしまいます（涙）
そして拘縮は進んでいくのです…（涙）
対策
ナイトブレースによるMDRPUを防ぐための対策は…
☑ 装具を微調整（皮膚との間にスポンジ用の素材を挟むなど）
そして何よりも…
☑ 持続して装着できる時間を見極めること！
これしかありません！！
確認すべきポイントは？
☑ 患者さんのスキンコンディション（乾燥の有無、脆弱性、発汗性など）
☑ 栄養状態（総タンパク量、アルブミン値、摂取カロリー）
☑ 装具装着時のフィッティング（隙間はないか、固定バンドがきつくないかなど）
☑ 痙縮強度
上記ポイントのうち、
何かしらのマイナス要因があるとしたら、長時間の装着は避けるべき！！
そして装着時間はどうやって調整する？
☑ 短時間から開始。小まめに状態確認を。
例えば、装着40分後（別患者さんの治療後）に様子を見に行く。
☑ トラブルがなければ徐々に持続時間を増やしていく。
例えば、1時間→2時間→4時間→・・・
☑ 2~3時間程度のインターバル（Off Time）は必要。
正直、ずーっと装具を着けっぱなしはしんどいと思います。
患者さんの身体的にも、メンタル的にも解放する時間も確保しましょう。
☑ 病棟看護師の協力は必須！！
これがナイトブレースを扱う上で、最も大切な条件と言えます。
夜勤もないリハビリスタッフだけで装具の着脱を断続的に行うのは無理！！
リハビリの時間に加え、
看護ケア、食事（経管栄養含め）など看護師が関わるタイミングも
着脱の切っ掛けにしていただくよう日頃お願いしている体です。
看護師さん連携して着脱するスケジュールはしっかり組みたいですね。
ナイトブレース作製に関して、
義肢装具士さんとの協力は前述した通りですが、
可能であれば褥瘡対策チーム所属の看護師さんなども
相談に加わってもらえると言うことなしですね。
急性期から始める回復への一手
例えば意識がなく、足も突っ張ってしまっているような
重度の運動麻痺を呈している急性期の脳挫傷患者さん。
あるいは四肢を自由に動かせなくなり、
同じように足が突っ張ている脊髄損傷の患者さん。
急性期～亜急性期は安静を強いられ、
立つ、歩くという積極的なリハビリは行えません。
しかし、その患者さんもいずれはその過程に至ります。
例え予後的に歩行獲得が困難だと仮定したとしても、
我々リハビリ職員は「歩けるように」することだけを目的とせず、
体幹の機能向上を図ったり、
姿勢を保つ神経系を働かせたり…
治療戦略として、立位訓練や歩行訓練を選択します。
その時、足が尖足状態で関節拘縮が生じていたら…
踵が床に接地できないほどの関節の制限が生じていたら…
せっかく回復期に移行してもリハビリは後手後手です。
きっともう改善の見込みが乏しい足の関節運動を続けて、
立つ練習は捗らないでしょう…
手も同じです。
片麻痺の患者さんを仮定して、
手指が不随意的に曲がってしまう痙性麻痺を放置してしまうと
最悪、自分の爪が手のひらに突き刺さるほどの拘縮に…
障害のない反対側の手でケアする練習をするにしても大きな阻害因子です。
急性期に拘縮を防ぐことが、
次につながる回復期、生活期の経過を左右する。
そんなケースが臨床では非常に多いのです。
円滑な回復への一手として、
ナイトブレース を検討してみませんか？
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痙縮に関する関連記事 ↓
今回のオチ
フォロワーが多い方にとって、
「いいね」100越えは当たり前かもしれません…
しかし、SNS歴1年にも満たない初心者の私にとっては、
少々戸惑いを感じるツイートとなりました（汗）
このツイート一つでフォロワーも20人くらい増えました（嬉）
SNSのすごさを改めて知った今日この頃です…
おかげでこの記事が書けました。
皆さんに感謝 m(_ _)m
気軽に覗いてみてください。
幼児までに健康な足をつくろう。足を育てる3つの習慣。
こんにちは。
理学療法士、2児のパパ、ゆろです。
皆さんは「足育（あしいく）」という言葉を知っていますか？
足育とは…
足の大切さを知り、足を健康に育てることを、家庭を中心とした日常生活の習慣、特に子育てに取り入れ、実践すること
引用元：日本足育プロジェクト協会とは 奈良|特定非営利活動法人 日本足育プロジェクト協会 (ashiiku-pj.com)
そして元気な足、健康な足で長生きするためには…
0歳から幼児までが勝負！！
リンク
とはいえ…
普段どんな配慮をすればよいのか…？？？
保護者として今日から意識できる3つの習慣をご紹介します。
なぜ幼児までが大切？
ヒトの発達において、
乳児はもちろん、幼児の骨格、筋肉など体の構造は未熟。
足も然り！
ゆえに、トラブルが生じたとき、
あるいは習慣次第で、変形しやすい時期なのです。
また、運動するときに欠かせない神経系は、
骨格とは異なり、0歳～幼児まで急速的に発達が進みます。
ゆえに、乳幼児期にたくさん体を使って遊ぶことが推奨されます。
足を育てる習慣① ハイハイ
えっ？ 足を育てるのにハイハイ？？
なぜハイハイが必要なのか…
ハイハイの経験が少なく、早くに立ててしまったお子さんは多くいます。
「立てた～（嬉）」と喜ばれる親御さんが多いかもしれませんが、
ハイハイの期間が短いのも実は問題なんです。
ハイハイが少ないと…
☑ 転んだ時にとっさの受け身をとれずに怪我に繋がる（特に顔面）。
☑ 全身の筋力不足
☑ バランス感覚低下
☑ 正しい姿勢を維持できない
・・・
などが指摘されています。
ハイハイの過程である、腹ばい→四つ這い→高這い
それぞれが綺麗な姿勢で歩くため、
怪我を防止するために大切な経験なのです。
乳児期は広いスペースを確保して、
お子さんと一緒にたくさんハイハイしてみましょう！
足を育てる習慣② いろんな遊びを
テレビ、スマホやゲーム画面…
子供の注意を引くものに溢れたご時世、
体を動かす、運動する機会が少なくなっているお子さんも増えています。
運動そのものが少ないことは足に限らず、
全身の運動機能の低下につながります。
一方、
スポ少やスポーツクラブに通うお子さんも多くいます。
運動量は担保できますね。
しかし、ここで問題なのが、
特定のスポーツや運動ばかりでは、
体の動かし方、負担のかかる関節や筋肉に偏りが生じることです。
発達が未熟ゆえに、
変形や将来にわたる慢性的な怪我、痛みが心配です。
大切なのは、
多彩な遊びで、いろんな体の使い方をしてもらうこと！
多彩な遊びとは？
☑ 多くの遊具を使うこと（アスレチックやボール遊びなど）
☑ 平地に限らず歩く、走る
☑ 同時に物を操作する（こぼれそうなものをそっと運ぶ、カートを押す、など）
・・・
いろんな体の使い方を経験することは、
足を通じてバランスの向上や身体発達の偏り予防に繋がります。
足を育てる習慣③ 定期的に靴のサイズをチェック
何度も記載していますが、
子供は足も未発達。
骨は小さく脂肪組織が多い足…
靴が足に合わないと変形してしまします。
そして、子供の足ってでかくなるの速いですよね（汗）
1歳くらいで歩き始めたらファーストシューズを買いますが…
あっという間に買い替えです（笑）
定期的に靴のサイズが適切かを確認する必要があります。
靴を確認してみましょう！
☑ ベルトなどでフィット調節ができる
☑ 踵側をトントンして、つま先に5ミリ程度の余裕がある
☑ 子供が痛がらない
☑ 靴底に厚みがあり、滑りにくい、
☑ それでいてつま先部分が曲がる軟らかさがある
☑ 少しだけつま先が反り返っている
そして子供の場合は、
1~2か月に1回は靴のサイズを確認して、足を快適に(^o^)丿
リンク
今回のオチ
うちの子は2人とも
すぐ靴に穴をあけてきます（苛）
サイズは間違いないはずなのに！！
一体、どんな遊び方をしとるんじゃww
気軽に覗いてみてください。
予防支援で重要なこと。「行動変容」の評価とアプローチ。
こんにちは。
理学療法士、ゆろです。
私たちの仕事は…
病気になったり、怪我を負ったり、
そんな患者さんに運動だったり、徒手療法だったり、作業だったり…
多種の方法でリハビリテーションを提供しています。
そして今回伝えたいこと。
人生100歳時代。
人々のヘルスリテラシーも向上の一途。
※ヘルスリテラシーとは、健康状態の維持・増進のために情報を理解して、活用する能力。
我々メディカルスタッフにとって
病気になる前、病気から復帰した後の予防支援も重要な仕事なんです。
そして、人の健康をサポートするために大切なのは、
サポートしたい人自身の
「健康でいるために行動を変えたい」と思う意志、
そしてそれからの行動を変えていくこと。
健康を維持するために、結果的にその人の行動が変わっていく…
結構大変なことです。
そのために必要な「行動変容」に関する評価やアプローチについてまとめます。
予防支援で重要なこと
予防支援としてメディカルスタッフがサポートできることはたくさんあります。
禁煙教育、
食事指導、
運動指導と促進、
などなど…
しかし、重要なのは
サポートするその人自身が健康であるために
まずは「変わりたい」と思うことです！
その気がないのに人から
あーだ、こーだ
言われてもその人の生活や行動そのものを変化させるのは無理な話です。
皆さんもそうですよね？
つまり、
その気がない方に関しては、その気になってもらう必要があります。
「行動変容」モデル
行動変容とは？
定義：健康の維持と増進のために行動を望ましいものに改善すること。
本質：患者さん（対象者）を変える・・・✖
患者さん（対象者）自らが変わろうとするのを支援する・・・〇
行動変容のアプローチは、
☑ 疾病予防
☑ 生活習慣の改善
☑ 慢性疾患や依存疾患への介入
などに有用とされています。
行動変容モデルとは？
行動変容ステージモデルでは、人が行動を変える場合は「無関心期」→「関心期」→「準備期」→「実行期」→「維持期」の5つのステージを通ると考えます。行動変容のステージをひとつでも先に進むには、その人が今どのステージにいるかを把握し、それぞれのステージに合わせた働きかけが必要になります。
イメージとしては…（上図参照）
行動を変えることで得られる恩恵（たとえば肥満が改善する、など）よりも
行動を変えることに対する負担（面倒くささ、など）が勝る時期は、
無関心期～関心期 。
負担に感じながらも恩恵も理解できた時期は、準備期。
恩恵への期待や実感が負担よりも勝り、行動自体が変化したら、実行期。
継続出来たら、維持期を経て行動変容を確立できたことになります。
「行動変容」の評価
「行動変容」を評価するということは、
その人が現時点で行動変容モデルの
どのステージにいるのかを評価することです。
それを判断するものとは？
その人が、
☑ ある行動を変えることをどのくらい重要に思っているか？
☑ その行動を変える自信がどのくらいあるのか？
この重要度と自信度の2つ。
Kellerらは、それぞれを1~10段階で聴取するモデルを提唱しています。
（ conviction-confidence model ；重要度‐自信度モデル ）
例えば…
「過食を改善したい気持ちはありますか？」・・・重要度の聴取
「食事量を抑えられそうですか？」 ・・・自信度の聴取
いずれの聴取結果も低い数字であれば、
無関心期に近い状態と言えます。
モデルステージに合わせたアプローチを
例えば無関心期にある人に対して、
いきなり環境だけ整えて、「やってくださいね」
なんて言っても行動変容に至るとは到底思えません。
そもそも意志が伴っていないわけですから…
そしてこの無関心期、関心期に該当する方のサポートが、
臨床や現場で問題になる場合が多いと言えます。
無関心期に近いステージで必要なアプローチは…
行動を変えることで生じるメリットだったり、
行動を変えないことで生じるリスクなどを指導して、
まずは重要度を向上させることでしょう。
準備期で必要なアプローチは…
望ましい行動を少しでも経験して、
「うまく変容できてきている」という自信をつけていくことです。
日記などの振り返りツールなどは有効かもしれません。
実行期以降に必要なアプローチは…
よりやる気の出る環境に変えていく。
継続できた時のご褒美なども自分で考えてもらう。
などなど、ポジティブな良循環を促すことだと思います。
まとめ
健康維持、増進のため対象者の行動を変える必要があります。
前提として、大切なのはその人自身が「変わりたい」と思うこと。
「行動変容」に対する重要度と自信度を評価してみよう。
「行動変容」モデルのどのステージにあたるかを考え、適切なアプローチを。
今回のオチ
実は現在、私自身も行動変容中です（汗）
今までは病院勤務で院内の端から端まで動き回っていました。
階段も何往復もして、かなりの活動量だったと思います。
しかし、2021年10月から訪問看護事業へ転職…
車で移動し、利用者さんのご自宅でリハビリ。
活動量が激落ちすること間違いなし！！
これは太る（汗）
今のうちに食事量を減らし、
筋トレやストレッチ、全身運動を継続的に…しようとしている段階。
これは…準備期ですね（苦笑）
そのくせ備品だけは整えている体… ↓
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不定的ながらも身体を動かすこともあるので、
環境からのアプローチも有りっちゃ有り？？
気軽に覗いてみてください。
終末期リハの質を左右するもの。アドバンス・ケア・プランニング。
こんにちは。
理学療法士のゆろです。
皆さんは自分の、あるいは身内の死期が見えたとき、
リハビリテーションと言われてどんなことを思いますか？
もしかしたら、
「今更できることなんて…」
「なんの意味があるんだ…」と、
思う方もいらっしゃるかもしれません。
結論、ここで私が言いたいこと...
リハビリが意味を成すのは
「死ぬまでどう在りたいか」が明確にされているときです。
そして、
「最期の迎え方、迎えるまでの在り方」を決める過程が
アドバンス・ケア・プランニングであり、
その内容と質が伴ったときこそ、
意味のあるリハビリ、ケアが提供できるのです。
アドバンス・ケア・プランニング（ACP）について
アドバンス・ケア・プランニング（ACP）とは
終末期を含めた今後の治療や療養、生活環境などについて、
本人と関係者が前もって話し合い、
意思決定を支援するためのプロセスのことです。
関係者：家族、親族、親しい人、医療関係者、ケアに関わるスタッフ、etc
ちなみに…
厚生労働省は、2018年11月30日
より馴染みやすい言葉として「人生会議」という愛称を付けました。
11月30日は「人生会議の日」とされています。
ACPのポイント
☑ 「意思決定能力が低下する前から」「予め」行うこと。
☑ 患者さん本人が主体となること。
☑ 患者さんの状態、家族の想いにあわせて 内容が変化しうる。
例えば、
「胃ろうや人工呼吸器などの延命処置を受けるか？」
「病院か、在宅か、どこで最期を迎えたいか？」
このような問いに答えなければならないとき、
患者さんの認知機能は著しく低下しているケースが多く、
関係者は患者さんの意思を把握することが叶わなくなります。
だからこそ…
比較的元気で判断能力が伴ったときから、
前述した問いなどの答えを用意しておく必要があります。
そして重要なポイントが、
一度話し合った内容が覆る可能性があることです。
むしろ自然なことです。
例えば…
はじめは、「食べれなくなったら胃ろうも点滴も、何もしなくていい」
⇒ いつからか「やっぱり点滴はしてほしい…」 など。
つまり…
ACPにおける話し合いは、適宜行われる必要があります。
理想のACP
前述したポイントを抑えていることがまず前提となります。
そして、主治医がACPの概念を理解して、
率先して話し合いの場を設けてくれることが望ましいと思います。
動き出しは関係者だれでもOKなのですが、
原則、病状説明は医師の義務ですし、
医師が行った説明以上の展開を他のメディカルスタッフが進めるのは、
トラブルの原因になりかねません。
病状説明も不十分な医師は正直、臨床にも存在します。
※あくまで個人の所感です。
そんな時、臨床では（医師を除く）多職種が裏で動き、
医師に対し、少なくとも病状説明を
患者さんとその家族に行ってもらうよう仕向けていたりします。
（ ……炎上覚悟 ）
あわよくばそのままACPの話し合いにまでこぎ付けたいところです。
これは結構あるあるかと思っています。
※あくまで個人の所感です。実際よくそんな根回しを看護師やソーシャルワーカーとしてます。
理想的なACP（人生会議）が展開できる参考書はこちら ↓
コミュニケーションの取り方、説明から会議の実例も記載されています。
リンク
残念な臨床あるある
メディカルスタッフによる方針の決め付け
「家族の介護が大変になるからもう自宅に退院するのは無理でしょ？」
「もう抗がん剤は終わりでいいだろう」
「点滴追加しますね（←意向を確認せずいつまでも点滴を続ける）」
治療する側の考えを一方的に押し付けてはいけません。
決めるのは医師でも、他のメディカルスタッフでもなく、
主体はあくまで患者さんです！
病状説明（予後も含め）の上で、
なおかつ、
多面的な手段、他の選択肢を提示した上で、
本人、家族と話し合うべきです。
DNARをとったきり…
DNARとは…Do Not Attempt Resuscitation の略。
患者さん本人または家族など代理者の意思決定をうけて、
心肺停止状態になった際に心肺蘇生法をおこなわないこと。
臨床では「家族からDNAR確認すみ」といった感じで
カルテに書かれていることがあります。
… で、それっきりのケースも。
看取りを決め付けている感じもありますし、
「ACPはプロセスであり、何度も繰り返される」という
認識が不足していることが原因です。
「患者さんが望んでいることは何か？」
「したいことはないのか？」
「家族がやってあげたいことはないのか？」
そんな視点をもってACPをいくらでも展開していきたいところです。
疼痛コントロールして退院できてよかったですね…？
終末期がん患者さんなど身体的苦痛を取り除くことは大切なケアです。
しかし、それだけを行って退院できる状態になればOK…
みたいな方針だけでは不十分です！
疼痛コントロールをはじめとした「緩和ケアが必要になった」時点で、
患者さんには大きな変化が起きているわけです。
その時こそ、ACPを行うタイミングです！！
「これからは○○○といった経過になることが想定されます。」
「○○〇の状態になったときどこまで治療を望みますか？」
「例えば、ご飯を口で食べれなくなったら胃ろうや点滴といった手段があります」
「在宅でも診療体制を整えられますよ」
「過去にはこんな選択をされた方もいましたよ」
などなど、
選択肢や情報を提供しつつACPを始めましょう、継続しましょう。
ACPの質が終末期リハビリの質を左右する
ACPが成されているほどリハ職がやるべきことは明確
リハビリの根本は「その人らしさ」をサポートするための手段です。
ゆえに、人生の最期に直面している…そんな時期でも、
私たちリハビリ職だから関われることも多くあります。
しかし、
☑ その人がどう在りたいのか
☑ 最期を迎えるまでどんな過ごし方を望んでいるのか
☑ 死を前にして何を想うのか
それらが患者さん本人と関係者で共有されていないことには、
目的が定まらない訳ですから、
最悪、「起きてお散歩でも行きましょうか？」のような、
とりあえず感の対応しかできなくなるわけです…
ゆえに、
ACPをしっかり行うことが終末期リハビリの質に大きく影響します。
例えば、
「せめて最期まで口から食べたい」…そんなときは、
口腔の保清をサポートしたり、
食欲促進目的に一緒にできる運動を行ったり…
「死ぬ前に家でやり残した○○をしたい」…そんなときは、
少なくとも外出できるように家屋に合わせた動作訓練や環境調整をしたり…
そして、
前述した通り、患者さんとその家族の想いは変化していくものなので、
その都度、話し合いに参加して、
リハビリとして専門的にサポートをしていくことが、
終末期リハビリの醍醐味でもあり、絶対的役割なのだと思います。
臨床の思い出①～教育者として～
某専門学校の校長先生をされていた方。
肝臓がんの末期で余命1か月も持たない状態でした。
歩くことも出来ず、食事も摂れなくなり全身状態は日々衰弱…
3月、卒業式シーズン…
「もう長くないのは分かっている。卒業式にだけは出席してお祝いを言いたい」
この方の望みは「教育者として在り続けること」でした。
卒業式開催のホテルの一室を休憩室として確保し、
瘦せ細った青白い顔をコスメで隠し、
少しでも長く乗っていられる車椅子を検討、調達し、
看護師と一緒に会場に付き添い、移乗をサポート。
短い言葉ではありましたが、校長挨拶をして、
生徒たちから囲まれて写真撮影。
疲れ切って閉会前に病院に戻りましたが、立派に務め切りました。
その10日後に病院で最期を迎えました。
たった一つのイベントでも、
いろんな関係者がこの人を支えていたと感じた一例でした。
臨床の思い出②～遺される家族のために～
私と同世代の1児のパパさん。
根治できないがんを患い、
医者からは少しでも延命につながる可能性のある
化学療法を勧められていました。
でもその方の意志は、
「今から死ぬ自分のためではなく、家族のために少しでもお金を残してあげたい」
「高額な治療は受けず、ギリギリまで仕事を続けたい」
とのことでした。
麻薬を使った緩和ケアが中心となり、
私は疲労出現の程度をモニタリング、
民間の障害者就労支援団体と勤め先の専務に注意点や配慮してほしいことを説明。
最終的に、亡くなる3週間前まで仕事をされていました。
立派なパパさんだと感銘を受け、
少しでも働きやすい環境にしてあげたいと、
民間団体から勤め先まで情報提供に動いた一例でした。
自己満足と反省の狭間で
もう会えない患者さんの満足度はどうだったか…
正直分かりません。
亡くなった担当患者さんを想うと
いつでも頭にあるのは「自己満足」と「反省」です。
私なりに研鑽してアップデートされている（と、信じている）
今なら「こうしてあげられる」なんて思うこともあります。
そしてリハ職なりに終末期の患者さんにとっての存在意義を模索しています。
…ただ、そのときに自分が提供するサービスが、
「自己満足にも浸れないようなもの」であってはいけないと常に思うのです。
リンク
リンク
私が愛読しているバイブル2冊 ↑
今回のオチ
理想や思想だけで臨床うまくいくなら、
苦労しない（涙）
終末期患者でもリハビリ携われますよ！アドバンスケアプランニングしっかりしましょうよ！！…と、
— ゆろ (@yuro0822) 2021年1月25日
主治医に対し
心で叫び
カンファレンスの日取り確認と
リハオーダーの検討を促す体の私です
(；-_-)=3
終末期リハの啓蒙がんばろ。#終末期リハ#アドバンスケアプランニング
気軽に覗いてみてください。
脳画像を学ぶにあたって必要なこと。「脳」を立体的にイメージしよう。
こんにちは。
理学療法士 ゆろです。
好きな分野、「脳神経科学」！
得意、とかではなく知見を深めていて面白い分野です。
そんな背景もあり、認定（脳卒中）理学療法士も取得してみました。
仕事の対象も脳神経外科や神経内科の患者さん（主に脳卒中）が多く、
日々、患者さんと奮闘しています。
「脳画像が苦手…」
「見たところで症状を予測できない…」
「脳画像を見る意味が解らない…」
そんなリハビリの学生さんや若手はもちろん、
長年避けてアップデート出来ていないベテランさんも私の職場では結構います。
そんな方々に伝えたいこと…
脳画像だけでは脳の構造をイメージできないのでは？
脳内のネットワークってやつ意識しきれないのでは？
この記事は
☑ 「脳」の解剖・神経生理に対する興味を引き出すこと
☑ 「脳」を立体的にイメージすることの重要性を知ること
☑ 脳画像を見るときに、神経の繋がり（神経ネットワーク）を意識できること
以上を目的として、
読者の皆さんに提供できればと思います m(_ _)m
- ヒトの脳はさながら宇宙
- ヒトの脳はまるで社会そのもの
- 「脳」を立体的にイメージしてみよう
- 脳の断面は多面的に
- ネットワーク（回線）が断たれたイメージ
- 症状が予測できるということは…
- 脳を立体体にイメージできる文献を紹介
- まとめ～脳画像を学ぶにあたって必要なこと～
- 今回のオチ
ヒトの脳はさながら宇宙
銀河系の星と同等数の神経細胞が脳内に存在しているらしい。
具体的には1000憶個以上…
想像もできない数の神経細胞が、
水（脳脊髄液）にプカプカ浮かぶ、たかが1500g 程度の「脳」の中に…
ワクワクしませんか？
脳の中は宇宙に散在する星のように神経細胞でいっぱいです。
そう考えると…
スライスされた脳画像だけで想像できるスケールではありませんよね？
ちょっとロマンチスト過ぎたでしょうか（苦笑）
ヒトの脳はまるで社会そのもの
神経細胞自体、電気信号を伝える機能に特化しています。
そして1000憶個以上ある神経細胞が、
通信回線のようにつながっては切れて、異なる細胞につながったり…
目まぐるしいネットワークがそこにはあります。
まるで私たちの生活そのものみたいです。
SNS上で何百、何千の人とつながっていたり、
部下からの意見を整理して上司に伝えたり、
不快な対人関係を絶ったり…
ワクワクしませんか？
そのネットワークは脳の上下左右、縦横無尽に存在しています。
平面の脳画像ばかり見ていては、その回線経路をイメージできないかも…
「脳」を立体的にイメージしてみよう
脳を宇宙とか、社会（世界）そのもの…
なんて例えて興味が出てきた…としましょう。
先述した通り、脳の中は広～く壮大な世界です。
それを前提に、次は脳を平面、2Dから引っ張り出しましょう。
平面、ましてやスライスされた脳画像からは、
壮大な世界、ネットワークを作り出せません。
少なくとも、
カーナビを見るか、3Dのジオラマを見るか…
くらい情報量が違います。
文献でも、某サイトでも、立体的に描かれていればOK
理想は脳模型が一番！！
リンク
視覚的に確認する際に、なるべく実物大に近しいとよりイメージできるかと…
ちなみに問題です ('ω')ノ
大脳皮質（しわに覆われている表面）の厚さって知ってます？
脳の断面は多面的に
脳内の構造を把握するために3つの断面を見ていきます。
いきなり脳画像で水断面スライスを見てしまうとイメージしにくい… ↓
お勧めは、
矢状面（横）から見た断面図 → 前額面（正面）から見た断面図
→ そして最後が水平面スライスの脳画像 の順番で多面的に脳を捉えましょう。
※ 撮影された脳画像に各断面があるとは限りませんので文献などを参考に。
そして同時に神経束、神経路など脳のネットワークを確認
例えば？
錐体路、皮質網様体脊髄路、小脳脚、縦従束、脳梁、知覚伝導路…
いっぱいありますね～
ここまで確認出来たら、
実際に脳画像の1枚を見て、どこに何があるのかを考えてみてください。
立体的にイメージした脳から、切り株のように切り抜く感覚で。
ネットワーク（回線）が断たれたイメージ
脳は大脳皮質から脳内、脊髄に至るまで回線が張りめぐらされた組織…
脳の損傷はそれらのネットワーク障害とも言えます。
イメージしたリアルな脳のどこにトラブルが起きたかを把握しましょう。
ちょうど上の写真のような感じ…
スライスした脳画像の異常があるところで、
ハサミでプッツリ回線を切られたイメージでしょうか…
「わー出血が大きい」
「梗塞巣が小さい」
だけの話では終わりません。
そこにどんな神経系が存在していたのか…
上下左右、どこにつながる神経系だったのか…
それが把握できると出現する神経症状が予め予測できます。
それを理解するためにも、
頭の中にリアルで立体的な「脳」が必要なのです。
症状が予測できるということは…
症状が予測できると、必要な評価項目が絞れます。
トップダウン的な評価が円滑に。
そして障害像から機能予後も予測できるようになります。
それってゴール設定で必要ですよね？？
脳を立体体にイメージできる文献を紹介
① Newtonライト2.0 脳のしくみ
リンク
お勧め理由：
内容が一般向けでわかりやすい。
脳の絵が大きくてリアル。イメージしやすいです。
② 脳を学ぶ 「ひと」とその社会がわかる生物学 改訂第2版
リンク
お勧め理由：
脳の発生から社会とのつながりまで、幅広く脳の働きを学べます。
リハビリ職はぜひ手に取って読んでいただきたい。
コラムもたくさんあって読みやすいです。
本のサイズが大きく、もちろん絵も大きく見やすい。
最大の理由は…
リアルな「脳」をつくれる付録がついていること！！
日曜日、子供のスイミングスクール送迎の合間。
— ゆろ (@yuro0822) 2021年1月17日
ミスド＆私の愛読
森岡周先生の「脳を学ぶ」シリーズ。
臨床でもプライベートでも、もう何度もめくってきました。
脳卒中患者さんと関わる私のバイブル。#理学療法#読書 pic.twitter.com/510kTkmY9z
③ リハに役立つ脳画像 改訂第2版
リンク
お勧め理由：
実際に脳画像を見たときに、神経路や脳内解剖がわかりやすい。
脳画像の種類から、実際の患者画像もわかりやすく掲載されています。
脳画像と合わせて手元にあると勉強になります。
まとめ～脳画像を学ぶにあたって必要なこと～
「脳」の全体像をイメージできること。
よりリアルに、より立体的に！
お勧めは、
脳模型や、実物大程度の3Dモデルが掲載されているものを！
脳画像のスライスを見る前に、
脳の3つの断面から大きな神経ネットワークだけでも把握すること。
ネットワーク障害という認識のもと、
イメージしたリアルな「脳」のどこで障害が起きたかを把握してみよう。
あとは出現する神経症状を予測してみましょう。
今回のオチ
…マニアックな記事になってしまったような（汗）
脳のことばかり考えていた時期があったのを思い出しながら書いてみました。
学生さんや、同業者のお役に立てれば幸いです。
気軽に覗いてみてください。
リハビリと子育て目線の間取り。マイホームの振り返り…
今週のお題「間取り」
こんにちは。
理学療法士、そして2児のパパしてます。ゆろ です。
今週のはてなお題は「間取り」
いい機会なので、築5年目のマイホームを振り返ります。
結論、マイホームを建てる時、言わずもがな悩みまくりましたが、
リハビリ職としての目線と子育て世代としての目線で試行錯誤した末、
納得の間取りとなりました。
もはや職業病？リハビリ目線の間取り
リハビリの仕事はマイホーム作りの参考になる
我が家は夫婦そろって理学療法士をしています。
私は某総合病院で、
妻は在宅に訪問してサービスを提供する訪問看護ステーションで。
一般的にリハビリテーションといえば…
患者さんの身体を徒手的に診療したり、
歩く練習をしたりっていうイメージでしょうか？
もちろんそれもありますが、
生活する環境の調整も重要な仕事です。
例えば、
手すりをつける位置を決めたり、
ベッドの向きを決めたり、
生活導線を整えたり、スペースを確保したり…
そして、仕事上たくさんのご自宅にお邪魔して、
多種多様な間取りを見てきました。
結果、めっちゃマイホーム作りの参考になりました。
万が一、介護が必要になった自分たちを想定する
20年、30年後であればリフォームすることも考えますが、
若年化する多彩な病気…
若年で介護が必要になってしまった場合、
あるいは実家の両親を自宅で面倒することになった場合も想定して考えました。
結果、
憧れよりも老後も見据えた機能性を重視！
（ちなみに諦めたもの：2階リビング & 浴室）
実際の間取りをご紹介
ポイント①：リビングと和室は隣接。そして3枚のスライドドアで仕切れる。
⇒ いずれ介護が必要になっても和室で過ごすことで楽な導線配置に。
来客時も必要に応じて仕切れる。
ポイント②： トイレまでの廊下、必要になったら片側に手すりを付けられる。
⇒ そもそもトイレまで歩けるように自分のリハビリも頑張ることを想定…
ポイント③： 浴室は入ってすぐシャワーチェアに移乗できる向きに。
⇒ モデルルームのほとんどが入って正面にシャワーの配置…あえてそうせず。
子育て目線の間取り
元気いっぱいの我が子たち
長男：小学4年生 しっかりものでお調子者
次男：小学2年生 ミスター大雑把
ギャ〰️〰️〰️💢
— ゆろ (@yuro0822) 2021年3月21日
フジテレビの戦闘中みてた子供らが得意のドッジボール始めた🏐
はよ寝ぇ〰️👹#子育て#戦闘中
とにかく元気で、危なっかしくて、気付けば喧嘩で…
まだまだ気が抜けません。
子育て目線で重要視したもの
安全性： なるべく子供の動きが把握できるように。
ベランダは設置しませんでした。転落予防。
収納性： 子供がいると物が溢れかえります。
公平性： 喧嘩にならないように子供部屋は同じ広さで。
実際の間取りをご紹介
ポイント①： 定番のカウンタ―キッチン。
⇒ 子供が何をして過ごしているか…目につくように。
ポイント②： リビング扉正面に階段を設置。
⇒ 寒冷地ゆえに気密性を考慮してリビング階段は避けましたが、
2階の子供部屋で過ごすようになったとき、帰宅したことを把握するため。
ポイント③： 階段は「折返し型」に。
⇒ 一直線にすると転落したときに大怪我の恐れ（汗）
実際に次男くん、
何度か階段から落ちてますが折返し部で止まるので大事に至らず。
ポイント④： 子供部屋は2つとも6畳、収納の広さも同じ。
⇒ 窓の数が違うだけで広さは同じなので…
十分に収納も確保しましたので…
どうか喧嘩になりませんように（祈）
ポイント⑤： 物干しスペース＋ちょっとしたハンガースペース
⇒ とにかく家族全員分の服が多い！
洗濯物を干して、いちいち服を畳んでいたら大変（汗）
収納のひとつとして乾いた服をそのままハンガースペースに。
子供もそこから着る服を勝手に持ってきてもらう体で（楽）
マイホームをお考えの方は是非ご参考に。
リンク
リンク
まとめ～間取り図公開～
左：1階 右：2階
今回のオチ
逆につけたかったものはいくつかある…
自転車収納 ⇒ 後で安いの設置しようとケチった。
リビング前ウッドデッキ ⇒ 子供が泥だらけになって出入りしそうだから。
トイレをもっと広くしたかった ⇒ ぶっちゃけ予算オーバー…（涙）
それでもローンを買って、自分で考えた間取り…
概ね満足しています。
気軽に覗いてみてください。
組織におけるコミュニケーション。部署の「対話」を増やしたい！
こんにちは。
某総合病院リハビリテーション部で中間管理職をしている ゆろ です。
部署は総勢80名越え。
大所帯です（汗）
突然ですが、
人間関係いろいろある職場です（ハァ）
組織が大きいと対人トラブルが多発…
「人間関係が不良だった」という理由で
転職、退職する人、
周りに結構いませんか？
大きな組織ほど対人トラブルはつきものなようです。
私の職場も然り…
そして上司同士が不仲（苛）
中間管理職は上司と部下から板挟み…
— ゆろ (@yuro0822) 2021年3月5日
それは立場上分かる！！
でも互いにディスりあってる上司らの伝言役みたいな役回りは納得出来ない！
自分で言って！上司A
会話して！上司B
仕事して！みんなため息ついてるよ、上司C
ディスる声が丸聞こえだよ💦上司D
すみません、愚痴でした。
…なんて上司をディスっている私（汗）
組織に身を置く多くの人たちが、
働く上で良好な対人関係を求めています。
そして組織を形成する「自分」と「他者」、
相互に必要になるのがコミュニケーションなのだと思います。
リハビリ職に必要なコミュニケーションの対象
リハビリテーションにおいて、
知識や手技よりもコミュニケーションが重要である…
よく耳にする格言です。
患者さんとのラポール（信頼関係）形成に
コミュニケーションは絶対的に必要なファクターです。
しかし、果たして対患者にのみ言えることでしょうか？
否！！
チーム医療が重要視されている現代の医療現場では、
☑ 他（多）職種との連携、
☑ 隔たりのない円滑なチームへの引継ぎ（例えば急性期から回復期）、
☑ 質のよい医療（リハビリテーション）を提供するための部署内協力体制…
などなど、
コミュニケーションを展開すべき対象は、
少なくとも同じ組織の人間、
同じ会社（医療施設）の人間、
そして地域、にまで及びます。
なによりも、リハビリをはじめ医療という仕事は、
正直しんどいです。
身体を張り、研鑽を続け、組織に勤める以上賃金も安い…
同じ職場で業務量や価値観が違うだけで、
チーム内のモチベーションやフラストレーションに大きく影響します。
同業ゆえに許せないこと、認められないこと…
私の職場のリーダー間では、そんな感情がだだ漏れしています。
そしてその感情はチーム直属の若手にも伝播していくもので、
最悪にも、チーム単位で険悪さをかもし出している今日この頃です（涙）
例えば…
仕事量が少ないのにうちのチームのフォローに回ってくれない。
○○科の患者は診ようともしない。
介助量が多い患者さんは離床を諦めている。
自分が関わる診療科のマネジメントしか考えられていない。
などなど…
本当に悲しくなります。
もっとチーム内で、チーム間で、リーダー間で！
コミュニケーションを展開すべきです！！
組織におけるコミュニケーション
「コミュニケーション」ってそもそも何？？
従来（狭義）のコミュニケーションは、
「自分のメッセージを適切に表出すること、
そして相手のメッセージを的確に把握すること」
と、言われてきました。
私はずっとそう陳述的に捉えていましたが…
この考えはもはや廃れた定義だったようです。
コミュニケーションとは「お互いに意味を作るプロセス」、すなわち「継続的な調整のプロセス」であるということだ。
私たちが使う「言葉」は「進行中の互いのやりとり」の中で「意味」を「取得する」のである。
… 意味は話し手と聞き手の相互作用の結果である
引用元：Kenneth J , Lone ; ダイアローグ・マネジメント 対話が生み出す強い組織,Discover,2015
大きな違いは、
自分自身だけで完結される概念ではないということ。
「表出する」ことも「理解する」ことも自分だけが主体の動詞だと気付きました。
組織におけるコミュニケーションは、
自分と他者がいて、一方通行ではなく、
相互の思考交換と理解を伴う双方通行であるべきです。
「継続される」「相互作用」
そして「意味」を創造するための「プロセス」…
そうだったのか～～
難しいけど、何となくわかる…気がする（笑）
参考文献をご紹介。こちらです。
リンク
リンク
部署の「対話」を増やしたい！
別に人間関係が主たる理由ではありませんが、
2021年10月に退職する予定の私…
コミュニケーションを重要視してきた理学療法人生…
せめて、退職前に少しでも我がリハビリテーション部の
（特に上司間の）対人関係を変えたい！！
あと半年で今の病院を退職…
— ゆろ (@yuro0822) 2021年4月9日
配属チームの上司から置き土産に担当月の勉強会よろしくって丸投げされました➰
「組織とコミュニケーション(仮)」
ってテーマでディスり合う上司たちを突っついてみようかな😏
ガチに置き土産してみようと思う🎁
というわけで、
現在「コミュニケーション」という壮大な課題に向き合っています。
部署の勉強会が7月…
4月現在、
3か月かけて出来る限り質の高い資料を作ってやろうと躍起です。
目標①：上司同士がもっと直接的に対話をするような切っ掛けにする
目標②：若手も自分の考えをもっと表出、提案できるよう後押しする
こんな目標をもって、頑張ろうと思います。
退職前、最後の部内勉強会の資料作ってたらワクワクしてきた。
— ゆろ (@yuro0822) 2021年4月12日
勉強会まだ3か月後なのに😅
上司がディスり合うがゆえ、今まで組織内のコミュニケーションについて誰もマネジメントしてこなかった…
自分自身のスキルアップにもなりそう pic.twitter.com/zm19tR82vI
今回のオチ
久々にブログ更新まで6日間も空いてしまいました（汗）
「コミュニケーション」についていろんな書籍、論文を読んで、
勉強会の資料を作り始めたり…
ディスり合う上司たちを前に、
如何に部署の対人関係が中堅、若手のモチベーションに影響を与えているか、
どうやって伝えてやろうかと計らっていました。
実は言いたいこと言えるチャンスだと思い、
ワクワクしながら作業を進めていました。
夢中になってしまい、本ブログが後回しになってしまったのでした（汗）
気軽に覗いてみてください。
リハビリの仕事とマネーリテラシー。とある理学療法士の学び。
by Udemy
こんにちは。
理学療法士 ゆろです。
妻と小学生男児2人の4人暮らし。
仕事に子育てと日々奮闘しています。
はてな特別お題「今年、学びたいこと」
私はずばりこの2つ！
☑ 人体の基礎と徒手療法スキル
☑ お金について（マナーリテラシー）
なぜ？？
14年にも及ぶ病院勤務を辞めるから！
そして副職も出退勤も自由度の高い訪問看護事業に転職予定です。
転職前と後の変化を考える
転職前、つまり現状は…
☑ 総合病院（急性期）勤務
☑ 総勢80名いるリハビリテーション部で中間管理職拝命
☑ 1日の診療患者数 10～12人
☑ 部署の運営雑務を多数請け負い…
☑ 拘束時間 7時間15分
☑ 月平均残業 10時間＋α
☑ 土日祝日は交代で勤務あり
☑ 自宅持ち帰り業務あり 例）部内研修資料作りなど…
☑ たくさん働いても長く勤めたスタッフほどお給料もらえない
☑ 自分の働きに対する報酬に納得できない
そして、
帰宅後は学童の迎えや子供たちの相手をしなければなりません。
スポーツクラブの送迎もあります（ハァ）
結論は、
社畜のごとく働き、自分の時間はあまりない…
夜な夜な、あるいは朝活でこのブログを更新する程度の時間です。
転職後はどう変わる？
☑ 某訪問看護ステーション勤務
☑ 総勢10名でほぼ顔なじみの面々からなる事業所
（立ち上げたのが元上司の理学療法士でスタッフはほぼ現職場からの離職者）
☑ 1日訪問件数 4～5名
☑ 拘束時間 7時間
☑ 土日は休み 祝日は勤務だがGW、年末年始はお休み
☑ 基本給＋業績分の賞与（いわゆる出来高制ってやつ）
☑ 年収 現在＜転職後 ※1日4.5人訪問でのシミュレーション
☑ 自宅からの直行、出先から直帰OK
☑ ダブルワークOK
☑ 診療録はiPadで 好きな時に好きな場所で
The 今どき～！！
自宅近所のご自宅をスタート、もしくは終了にすればめちゃ楽！
うまくスケジュール組めれば自宅で昼ごはんも食べれるらしい…
それでいて給料もよくて、
自分が診療した分だけの賞与をもらえるなら納得の給与体制！
もう一度言いたい！
The 今どき～！！
そして私は副職も考える
自分の時間に余裕を持てるなら…
今まで自宅に持ち帰っていた仕事時間や
土曜の半日程度は副業に当ててもいいかも（ニヤリ）
自費診療とか…
とある理学療法士は副業の可能性のため学ぶ
今までの私…
急性期をメインに長年病院に勤務してきました。
その間、
がんのリハビリテーション研修会修了。
仕事としては脳卒中とがん患者を多く診療し、
ニューロリハビリテーションや患者の意思決定支援に携わってきました。
その過程で得た知識やスキルは財産です。
人体の基礎と徒手療法スキルを学びたい
これまでは神経系に特化した知見を深めてきた私…
一方で、こんなことを考える。
「果たして、理学療法士として
ヒトの身体をどのくらい理解しているだろう…」
原因不明の痛みを相手に奮闘している
整体師や整形クリニックなどで働く同業者をみると焦ります。
これこそ関節の一つ一つ、動きの連鎖、筋膜のつながりまで…
だから私はヒトの身体の基礎を学び直したい！！
大切なのは正常な動き方などの基礎なので
まずはそこをしっかり勉強しようと思います。
そして徒手療法スキルを一つでも多く習得したい！！
ゆくゆくは個人や民間事業を相手にしたい
例えば…
介護認定を申請していない若年脳卒中患者、
職員の健康促進に力を入れている民間事業をターゲットにして
安価な自費診療サービスをしてみようかと夢見たりしています（笑）
とある理学療法士はマネーリテラシーを学ぶ
身をもってお金が貯まらないことを理解する
やりたいことして収益を増やす。
ただし、労働所得（働いてお金を稼ぐ）だけに目を向けては
豊かな生活は送れない…
30代半ばでよく理解しました。
分かっていたけど、身をもって理解しました。
ローンを買って家も建てて、
車も買って、
子育てにお金を使って、
保険もかけて…
全然お金貯まらないww！！（涙）
お金の流れを理解して資産を作らねば（焦）
マネーリテラシーをあげていこう！
と、いうわけで絶賛お金のことを勉強中。
自分の生活と支出の整理からはじめて、
保険の見直しなど行動中！！
取っ掛かりとして私が愛読したのはこちら。
リンク
著者：両@リベ大学長
YouTube 再生数1億回以上の実績。
そして執筆協力に有名ブロガー☆←ヒトデ さん。
すごく分かりやすい！
自分の生活と仕事を見直すいい切っ掛けとなること間違いなし。
まさに！
お金を 貯めるー稼ぐー増やすー守るー使う 力を
身に付けるための基盤と感じました。
予定のない休みはマネーリテラシーを上げたい🤔💰#マネーリテラシー#お金の大学#読書 pic.twitter.com/nafZDvJs7X
— ゆろ (@yuro0822) 2021年3月21日
まとめ
というわけで、今回のこの記事、
はてな特別お題 「今年、学びたいこと」
☑ 人体の基礎と徒手療法スキル
☑ お金について（マナーリテラシー）
この2つでした。
今回のオチ
転職する2021年10月までに
学びたいことは沢山ある。
しかし一方で、
それまで社畜のごとく大量の業務を抱えている始末…
自分の立場上、止む無しと言い聞かせている体です（涙）
気軽に覗いてみてください。
脳卒中の総合評価尺度を比較。SIAS と FMA どっちを使う？
こんにちは。
理学療法士 ゆろ です。
認定療法士（脳卒中）を取得し、
脳卒中患者と共に日々奮闘中です。
セラピストの皆さん
脳卒中の総合評価にどの評価法を用いていますか？
ガイドラインでも推奨されている評価法はいくつかありますが、
その中でもSIAS と FMA についてまとめてみました。
脳卒中のリハビリ総合評価尺度
信頼性・妥当性が検証された総合評価尺度を用いるように勧められています。
臨床でよく目にする総合評価尺度の代表が…
☑ Stroke Impairment Assessment Set；SIAS
☑ Fugl-Meyer Assessment；FMA
ちなみに私もこの2つを使用しています。
それぞれの特徴から臨床で使い分けをしている感じです。
SIASについて
SIASの概要
開発：1994年
開発者：千野 ら
本邦発の脳卒中機能評価法です。
項目：
麻痺側運動機能
筋緊張
感覚
関節可動域
疼痛
体幹機能
視空間認知
言語機能
非麻痺側機能
以上、9種の機能障害に分類される全22項目で構成。
各項目3点 あるいは5点 満点で評価。
SIASの特徴
☑ 総合評価セットでありながら内容が簡便
☑ 短時間での総合評価が可能
☑ 世界での汎用性は低い
☑ 非麻痺側機能など予後に関与する内容も含まれる
☑ レーダーチャートにすることで障害像とアウトカムが視える化 ↓
FMAについて
FMAの概要
開発：1975年
開発者：Fugl-Meyer（スウェーデン） ら
脳卒中の総合評価法としては世界で初めての評価法。
項目：
上肢運動機能 66 点
下肢運動機能 34 点
バランス 14 点
感覚 24 点
関節可動域・疼痛 88 点 Total 226 点
実は本邦では詳しい評価方法を記したマニュアルが見当たらない説…
正しい評価方法がわからず使用に至らない…
なんてこともあるあるなのでは？？
英論文ですが、こちらを参考にしてみてはいかがでしょう！
Katherine J, et al. Fugl-Meyer Assessment of Sensorimotor Function After Stroke Standardized Training Procedure for Clinical Practice and Clinical Trials.Stroke. 2011;42:427-432.
FMAの特徴
☑ 世界的に汎用されている
☑ すべての項目を評価するとかなりの時間がかかる
☑ 上肢運動項目、下肢運動項目あるいはその合計点は研究アウトカムとして報告多
SIAS と FMA どっちを使う？
向き不向き
本邦のリハビリテーションは単位（時間）で区切られます。
評価は短時間で的確に。
そして何かしらの結果や反応を限られた時間（期間）で求められます。
特に外来リハビリテーションなどはその制約を感じるところです。
病院診療における状況を考えると、
簡便性が優先されやすく、
臨床的に汎用しやすいのは SIAS ＞ FMA
一方でFMAのある項目をだけを抜粋し、
評価バッテリーとして使用することも多くあります。
主な目的は臨床研究です。
FMAは世界的に汎用された評価法であり、
海外での論文発表などでは絶対的地位を確立しています。
検者間信頼性（誰が評価しても同じ結果が得られるかどうか）も検証され、
項目ごとの内容も細かく、
点数幅として変化を得られやすい印象があります。
全項目を評価することよりも上肢や下肢の運動機能など
ターゲットとする項目にフォーカスを当てた
治療のアウトカムとして有効に活用できます。
一患者の障害像を経時的に把握するのであれば、SIAS ＞ FMA
ランダム化比較試験（randomized controlled trial：RCT）をはじめ、
治療成果の検証を目的にするのであれば、SIAS ＜ FMA（項目別）
こういった考えが多いようです。
実際、私の勤務している病院では…
急性期ではSIASを使用しています。
失語や半側空間無視などの高次脳機能障害、Pushing症候なども把握できて
なにより短時間で評価できることが最大のメリットと考えています。
急性期って処置や検査が優先されるので本当に慌ただしいんです（汗）
一方で亜急性期～回復期にかけては、
ニューロリハビリテーションの取り組みに合わせてFMAを使用しています。
例えば…
☑ ボツリヌス療法
☑ 経皮的電気刺激、磁器刺激装置などのニューロデバイス
☑ CI 療法やGRASP
☑ 促通反復療法（川平法） etc
これらのアウトカムとして、
作業療法士は 、上肢運動機能項目（FMA-UE）を評価しています。
SIASに限らず、総合評価、機能評価の概要なども参考になる文献はこちら。
リンク
リンク
まとめ
SIASでもFMAでも、その他推奨されている評価法でも
脳卒中患者の障害像把握に総合評価は必要と感じます。
どの評価法を用いるかは、
目的と職場の就労状況に応じて検討することが大切なのでしょう。
今回のオチ
最初に勤めた某脳神経外科病院では、
いずれの総合評価法を使用していませんでした。
推奨されているにも関わらず…
医療機関における文化って怖いな～なんて思うときがあります。
他セラピストへの情報提供としても使えるツールは使用すべきですね…
気軽に覗いてみてください。
「四肢痙縮」×「ボツリヌス療法」 筋同定と施注のタイミング大丈夫？
こんにちは。
私が勤務している病院では痙縮筋に対して、
「ボツリヌス療法」を積極的に検討して実施しています。
脳卒中治療ガイドラインでも高いグレードで推奨された治療です。
つっぱった筋肉にボツリヌストキシンという薬剤を注射するわけですが、
本記事では簡単な概要と注意点を記します。
臨床のリハ職の方はもちろん、
これからボツリヌス療法を受けようとお考えの脳卒中等の既往患者さんに
ぜひ知っていただきたい…
その「ボツリヌス療法」って適切かつ正確に施行されていますか？
医療費の無駄遣いになっていませんか？？
ボツリヌス療法…どんな薬なの？
有効成分：ボツリヌス菌によって産生されるA型ボツリヌス毒素
作用：神経と筋の接合部におけるアセチルコリンの放出を抑制
結果、神経‐筋伝達を阻害し、筋肉を弛緩させます。
※アセチルコリンとは？
運動神経の末端から放出される神経伝達物質です。
骨格筋を収縮させたり興奮させます。
対象：手足の痙縮、斜頸、顔面麻痺、神経因性膀胱、過活動膀胱、など…
※痙縮（けいしゅく）とは？
筋肉がつっぱってしまい姿勢異常や疼痛といった障害をもたらす状態。
痙縮のメカニズムがわかる医療者向け参考文献をご紹介。
Li S, et al. New insights into the pathophysiology of post-stroke spasticity. Front Hum Neurosci. 2015 Apr 10;9:192.
薬品名：本邦で代表的な薬品はこちら。 ※ 薬品名／製造販売元／薬価（50単位）
① ボトックス ／ グラクソ・スミスクラウン（株） ／ 38,199円
② ゼオマイン ／ 帝人ファーマ（株） ／ 18,707円
ただし、ゼオマインは2021年2月現在、対象は「上肢痙縮」に限られます。
使用法：直接対象となる筋肉に注射します。
四肢痙縮…施注するタイミングはいつ？
多くは慢性期（生活期）での施注が主でした。
しかし、近年は発症から早期の段階で施注し、
「機能改善が得られた」、「有用性が示された」といった報告が増えています。
ベストなタイミングに関して正解を記すのは難しいですが、
好ましくないタイミングはあります。
注意すべきタイミング① 脳浮腫が目立つ期間
脳浮腫が出現する代表例が、脳梗塞発症後の急性期‐亜急性期です。
脳浮腫とは？
脳内に水分が発生し、脳が腫脹した状態。
頭蓋内の圧力を上昇させ、脳の血流減少、虚血状態となり生命をも脅かします。
脳梗塞による脳細胞の壊死、損傷が脳浮腫の原因となります。
「怪我をすると腫れる」…理屈は同じですね。
広範囲の梗塞巣ほど注意が必要です。
脳浮腫が改善されるのは程度によるので個人差があります。
脳浮腫は筋の緊張に影響します。
（除皮質硬直は最悪の代表例ですね。）
適切な筋の緊張をもって姿勢を保持するには、
主に脳幹の姿勢反射中枢が機能します。
そして大脳や小脳は脳幹の姿勢反射を調整しています。
脳のダメージが大きいほど異常なつっぱり、姿勢をとってしまうわけです。
脳浮腫が改善した後の筋緊張評価をしっかり行って検討することが大切です。
注意すべきタイミング② 脳内血腫が周囲を圧迫している期間
血腫は脳出血後に完成されます。
そして時間の経過とともに自然に吸収されていきます。
1か月～3か月といったところで個人差があります。
※損傷を受け、壊死した脳細胞は治癒しません。
そして大きな血腫であったり、錐体路（骨格筋を随意的に支配する神経路）を
圧迫している血腫が吸収される前は、
脳浮腫と同様に筋肉の緊張に影響を与えている可能性があります。
血腫の吸収期を待ってから判断することをお勧めします。
注意すべきタイミング③ 安静や寝たきりからの離脱期
「痙縮」のメカニズムのひとつが筋肉の短縮です。
例えば…
ある日歩き始めたら足クローヌス（ガクガクって痙攣みたいになるやつ）が出た。
これはふくらはぎの筋肉が伸びにくく、かつ短縮してしまい、
筋肉の緊張を調整するための筋紡錘という組織が
興奮しやすくなってしまった状態です。
今まで動けていなかった経過がある場合、
活動性が伴うにつれて筋の緊張も次第に緩和されていくようなケースも多いです。
寝たきりだった方、活動性が乏しかった亜急性期などは
しばしの期間、動いてもらうことから始めて経過をみましょう。
上記①～③のケースは、発症から早期におけるパターンといえます。
時間経過やリハビリで改善を見込める筋の緊張異常かをしっかし検討しましょう。
見誤ると、つっぱりは改善したのに肝心の筋が働きにくい…
なんて現象になりかねませんので。
逆に、タイミングを逃してしまうパターンもあります。
注意すべきタイミング④ 完全に関節拘縮に陥った場合
在宅に復帰した後など、慢性期（生活期）にありがちなパターンです。
筋肉が線維化してしまい、
関節構造体そのものが変性、固くなり、
関節の可動性が損なわれてしまった状態では奏功しがたいです。
少なくとも関節の可動性を保ててるうちに施注しましょう。
筋同定しないと…筋肉に薬液入ってませんよ？
筋同定とは？
ターゲットとする筋肉を見極めること。
方法は？？
筋電図、筋電計、超音波など
私は超音波を使用しています。
筋同定しないってありえるの？？
あり得ます。
実際に触診と解剖のイメージで施注する医師も多くいるはず。
しかし、残念な報告が…
ふくらはぎの表層の筋肉でさえ、正確に施注できる確率は50％程度…
例えば…
Craw toe（クロートゥ、足趾が曲がった状態）だったり、
内反足（足の内側がひっくり返る状態）だったり、
これらに関与する筋は深層にあります。
ちなみに前者は長趾屈筋、長母趾屈筋、後者は後脛骨筋です。
まず筋同定をしないと薬液入っていません。
何万もする薬剤が狙った筋肉に入っていないってやばい勿体なくないですか？
実際に私が携わった方々は医師と一緒に超音波で筋を同定して、
針の侵入と薬液注入までをモニターで確認してきましたが…
これがまた数mm単位の世界で
針の深さを調整する必要があることを知りました。
まず何かしらの方法で「筋同定をしています」
って説明されないと自分だったら納得して施注は受けません。
注射針の長さにも注目
例えば…
先述した長母趾屈筋や後脛骨筋は超音波で同定すると
表層からおよそ1.5～2.5 cm 程度の深さで確認されます。
少なくとも2.5cm ある注射針を使用しなければ届きません。
おそらく筋同定をしっかりしている医療従事者、医師は、
注射針の長さも配慮されていると思いますが、
いきなり打とうとしているDr.へは
「その注射針で足りますか？」って聞いてみるといいかも（笑）
ほんとにいるんですよ。
「ここだな」って硬いところにただ施注する医者が…
個人的にヤブとは言いませんが、医療費の無駄遣いです。
今回のオチ
超音波で筋同定をするためのスキルを日々伝達中。
しかし、実際に超音波を使って筋同定できるようになって
現職場のボツリヌス療法の質が向上したのは…
たかだか4年くらい前からなのです（汗）
その前は医師に解剖の参考書を見せて
「この辺か？」
なんて感じで注射してました。
今だから分かる！
その頃の薬液はほぼターゲットの筋を外れて施注されていたのだろう（涙）
とてつもない罪悪感にかられるのでした…
気軽に覗いてみてください。
